• Formulaire de demande de rendez-vous au Guichet d'accès des Services de santé courants

    CISSS des Laurentides

  • Ce formulaire s'adresse seulement aux personnes qui souhaitent un rendez-vous pour une demande de retrait des agrafes/sutures, de lavage d’oreille(s) ou d'un bladder scanner. Pour toute autre demande ou si vous êtes dans l'impossibilité de compléter ce formulaire, veuillez téléphoner au guichet d’accès :

    1-866-225-0104

     

     

  • Votre demande est pour quel soin ?*
  • Date naissance
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous une carte d'assurance maladie valide ?*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Maladies connues:*
  • Avez-vous des allergies connues?*

  • Retrait de sutures/agrafes

  • Type de plaie*

  • Retrait de sutures/agrafes- Plaie traumatique

  • Date de l'événement*
     / /
  • Retrait de sutures/agrafes à prévoir le*
     / /
  • Selon vous, combien de sutures/agrafes avez-vous ?*
  • Avez-vous la prescription?*
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  • Lors de l'événement, avez vous reçu le vaccin contre le tétanos?*

  • Si vous désirez de l’information concernant les soins à apporter lorsque l’on a des points de sutures, agrafes, diachylons de rapprochement ou colle tissulaire, vous pouvez télécharger ce document accessible en cliquant le lien suivant:

     Soins à apporter

     

  • Veuillez SVP prendre connaissance de l’offre de service des Services de Santé Courants en cliquant le lien suivant:

    Offre de services de santé courants CISSS des Laurentides

     

  • Retrait de sutures/agrafes - Plaie type chirurgicale

  • Date de la chirurgie :*
     / /
  • Retrait de sutures/agrafes à prévoir le*
     / /
  • Avez-vous la prescription?*
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  • Si vous désirez de l’information concernant les soins à apporter lorsque l’on a des poins de sutures, agrafes, diachylons de rapprochement ou colle tissulaire, vous pouvez télécharger ce document accessible en cliquant le lien suivant:

     Soins à apporter

     

  • Veuillez SVP prendre connaissance de l’offre de service des Services de Santé Courants en cliquant le lien suivant:

    Offre de services de santé courants CISSS des Laurentides

     

  • Lavage d'oreille(s)

  • J'ai besoin d'un lavage d'oreille pour :*
  • J'ai une prescription en ma possession :*

  • Veuillez SVP prendre connaissance de l’offre de service des Services de Santé Courants en cliquant le lien suivant:

    Offre de services de santé courants CISSS des Laurentides

     

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  • Est‐ce que vous présentez une ou plusieurs de conditions énumérées ci‐bas ?*

  • Si vous ne présentez aucune des conditions énumérées ci‐haut, veuillez prendre connaissance du document suivant et débuter la préparation suggérée dès aujourd'hui.

    Information sur le soin des oreilles

     

     

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