Formulaire de préqualification pour une ressource d'agence de placement
Nom du requérant
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Nom et adresse courriel de l'agence de placement
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Nom
Adresse courriel
Nom de la ressource
Prénom
Nom de famille
Titre d'emploi
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Veuillez sélectionner
Agent d’intervention
Agent de relation humaine
Aide de service
Assistant(e)-chef inhalothérapeute
Assistant(e)-infirmier(ère)-chef
Auxiliaire aux services de santé et sociaux
Chargé(e) de l’enseignement clinique en inhalothérapie
Coordonnateur technique en inhalothérapie
Éducateur(trice)
Ergothérapeute
Infirmier(ère)
Infirmier(ère) auxiliaire
Infirmier(ère) clinicien(ne)
Infirmier(ère) clinicien(ne) assistant(e)-chef
Infirmier(ère) en dispensaire
Infirmier(ère) praticien(ne) spécialisé(e)
Infirmier(ère)-chef d’équipe
Inhalothérapeute
Physiothérapeute
Préposé au bénéficiaires
Surveillant en établissement
Technicien(ne) en éducation spécialisées
Technicien(ne) en travail social
Technologue en physiothérapie
Travailleur(se) social
Autre
Si vous avez sélectionné "Autre" veuillez préciser
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Numéro de permis de l'ordre (OIIQ, OIIAQ, OTSTCFQ, OPIQ, OPPQ, etc)
Secteurs principaux ciblés
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Lachute (MRC Argenteuil)
Mirabel
Mont-Laurier, Rivière-Rouge (MRC Antoine-Labelle)
Sainte-Agathe-des-Monts, Mont-Tremblant, Huberdeau, Labelle (MRC Les Laurentides)
Sainte-Thérèse, Boisbriand, Blainville, Rosemère, Sainte-Anne-des-Plaines (MRC Thérèse-De Blainville)
Saint-Eustache, Deux-Montagnes (MRC Deux-Montagnes)
Saint-Jérôme, Prévost, Sainte-Sophie (MRC La Rivière-du-Nord)
Saint-Sauveur, Sainte-Adèle (MRC Les Pays-d'en-Haut)
Si la ressource est disponible pour une affectation de 14 jours et plus, à partir de quelle date?
-
Année
-
Mois
Jour
Date
Quel(s) quart (s) de travail?
Nuit
Jour
Soir
Nombre de journées par quinzaine?
Veuillez sélectionner
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Type(s) de service(s) ciblé(s)
Hébergement en CHSLD
Soins infirmiers en milieu hospitalier
Santé mentale
Santé publique (Vaccination, dépistage)
Soutien à domicile
Jeunesse
Autre
Joindre le formulaire de consentement du candidat
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Joindre les deux (2) pièces d'identité du candidat
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Deux pièces
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Joindre l'attestation RCR valide
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Joindre le formulaire d'absence d'antécédent judiciaire
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Joindre le carnet de vaccination du candidat
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Joindre une lettre de changement d'agence (s'il y a lieu)
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Joindre la certification PDSB accréditée par l'ASSTSAS (S'il y a lieu)
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Joindre les certifications du candidat (Oméga, ITCA, etc.) (S'il y a lieu)
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Joindre une attestation d'expérience du candidat (Attestation d'emploi antérieur, déclaration sous serment) (s'il y a lieu)
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Exigences requises de la part du prestataire de services
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Nous confirmons que la ressource n'est pas présentement à l'emploi d'un organisme du réseau de la santé ou d'un organisme gouvernemental
Nous confirmons que la ressource n'a pas été à l'emploi, dans les 12 dernier mois d'un organisme du réseau de la santé limitrophe au CISSS des Laurentides
Pendant toute la durée du Contrat, le PRESTATAIRE DE SERVICES s’engage à n’utiliser que des Ressources qualifiées. Le PRESTATAIRE DE SERVICES doit effectuer un contrôle rigoureux et exhaustif des exigences avant de soumettre la candidature d’une Ressource avant l’activité d’orientation d’une Ressource à un Établissement Participant.
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Nous nous engageons au respect des termes contrat
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