Formulaire de demande de soutien ou déclaration de plainte
  • Formulaire de demande de soutien ou déclaration de plainte

    en vertu de la Politique et procédures en matière de promotion de la civilité et prévention du harcèlement et de la violence en milieu de travail
  • Vous trouvez ci-dessous le formulaire de déclaration de plainte en vertu de la Politique et procédures en matière de promotion de la civilité et prévention du harcèlement et de la violence en milieu de travail.

    Vous êtes encouragé à prendre connaissance de la Politique et procédures en matière de promotion de la civilité et prévention du harcèlement et de la violence en milieu de travail avant de remplir le formulaire de déclaration.

  • Date de la demande
     - -
  • Avant de commencer

  • Je suis :*
  • Identification de la situation

    Cliquer pour voir la définition
  • Image field 217
  • https://www.santelaurentides.gouv.qc.ca/fileadmin/internet/cisss_laurentides/Espace_employe/Branches_Sante/REF_2025-07-24_Incivilite_vF.pdf
  • Image field 219
  • Image field 220
  • N.B. Il est conseillé de suivre les étapes proposées à la section 7.3 de la Politique et à l’Annexe 2 : Procédure de gestion des situations conflictuelles, avant de compléter une demande de soutien.

  • Identification de la personne demandant du soutien ou plaignante

  • Format: (000) 000-0000.
  • Préférence de communication:*
  • Identification du supérieur immédiat

    De la personne plaignante
  • Format: (000) 000-0000.
  • Identification de la ou les personne(s) visé(e-s) par la plainte

  • La ou les personnes visées sont :*
  • Description des évènements qui ont conduit au dépôt de la plainte

  • Décrivez la situation qui vous amène à solliciter du soutien (qui, quoi, depuis quand, où). Décrire, le plus précisément possible, les faits qui vous amènent à considérer que vous avez vécu un conflit, ou avez subi un manque de civilité, du harcèlement ou de la violence. Indiquer l’évènement, la date, le lieu et l’heure si connus ainsi que les témoins présents, s’il y a lieu. (Ajouter un document en annexe au besoin)

  • Date la dernière conduite reprochée*
     - -
  • Y a-t-il des personnes qui peuvent témoigner qui étaient présentes?*
  • Rows
  • Démarches réalisées à ce jour

  • Avez-vous tenté de résoudre vous-même la situation conflictuelle ou de harcèlement présumé?*
  • Implication du supérieur immédiat

  • Avez-vous tenté d'obtenir le soutien d'une personne en autorité ou de votre supérieur immédiat? Si votre gestionnaire est impliqué, en avez-vous parlé au gestionnaire de lignée hiérarchique supérieure?*
  • Participeriez-vous à un processus de médiation ?*
  • Votre démarche

  • Avez-vous entrepris d'autres démarches? Si oui, veuillez indiquer lesquelles :*
  • Règlement souhaité

  • Parcourir les fichiers
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  • Déclaration de la personne plaignante

  • N.B. Ce formulaire sera automatiquement acheminé par courriel à la personne responsable de l’application de la présente politique.

    Vous recevrez également une copie à l'adresse courriel saisie dans le formulaire. 

    Prenez note qu’aucune personne portant plainte de bonne foi ne fera l’objet de mesures de représailles.

  • Signature

  • Je   *   *   déclare que tous les renseignements contenus dans ce formulaire sont véridiques, et ce, au meilleur de mon souvenir.

    *   
    Pick a Date*   

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