Demande de stage d'exploration de choix de carrière

Bonjour,

Merci de l’intérêt que vous manifestez à venir réaliser une journée d’observation au CISSS des Laurentides.

Afin de bien répondre à votre besoin, nous devons en savoir plus sur vous.

Veuillez répondre à toutes les questions suivantes.
Prénom*
Nom de famille*
Courriel*
Numéro de téléphone*
Format: (000) 000-0000.
Nom de l'établissement d'enseignement ou nom de l'organisme (si applicable).*
Est-ce que votre demande est en lien avec un travail scolaire?*

OuiNon
Nous aurons besoin des informations suivantes : Quel est le nom de votre cours? Quel est l'objectif de votre travail scolaire? Avez-vous besoin d'observer un usager lors de votre rencontre avec un professionnel?*
Indiquez quel énoncé correspond le mieux à votre situation présentement.*

J’étudie dans une école secondaireJ’étudie dans un centre de formation professionnelleJ’étudie au cégep en formation techniqueJ’étudie au cégep en formation pré-universitaireJ'étudie au cégep : Tremplin - DECJ’étudie à l’universitéJ’ai terminé mes étudesAutre
J'étudie au secondaire*

Secondaire 3Secondaire 4Secondaire 5Formation préparatoire au travail ou Formation à un métier semi-spécialisé (FPT - FMS)Formation aux adultes
J'étudie à l'université*

Universitaire - Premier cycle (baccalauréat, certificat, etc.)Universitaire - Deuxième cycle (maîtrise, diplôme d’études supérieures, etc.)Universitaire - Troisième cycle (doctorat, etc.)
Veuillez préciser le programme d'étude.*
Veuillez préciser*
Nom du conseiller / de la conseillère en orientation (si applicable).

PrénomNom de famille
Courriel du conseiller / de la conseillère en orientation (si applicable).
Quelles sont les professions qui vous intéressent par ordre de priorité? Maximum de 3 professions.
Choix 1*
Choix 2*
Choix 3
Si vous êtes intéressé(e) par une profession clinique (travail social, éducation spécialisée, soins infirmiers, ergothérapie, nutrition, techniques de physiothérapie, etc.), veuillez nous préciser si vous avez des préférences pour certaines clientèle (personnes âgées, jeunes, protection de la jeunesse, dépendance, santé mentale, déficience intellectuelle et trouble du spectre de l’autisme, etc.) ou certains secteurs de pratique (service ou unité).
Dans quel(s) type(s) d'installation désirez-vous réaliser votre stage d'exploration? SVP sélectionnez par ordre de priorité. Si votre choix ne figure pas dans la liste, veuillez nous l'indiquer dans la case commentaire.
Choix 1*
Choix 2
Choix 3
Commentaire ou autre information pertinente
Endroit(s) souhaité(s). SVP sélectionnez toutes les villes qui vous conviennent. En cas de choix multiples, veuillez indiquer vos préférences en ordre de priorité à la section suivante.*

BlainvilleBoisbriandDeux-MontagnesGrenvilleHuberdeauLabelleLachuteMirabelMont-LaurierMont-TremblantNotre-Dame-du-LausOkaPiedmontPrévostRivière-RougeRosemèreSainte-AdèleSaint-EustacheSaint-JérômeSaint-SauveurSainte-Agathe-des-MontsSainte-Anne-des-PlainesSainte-ThérèseSainte-Sophie
Choix 1*
Choix 2
Choix 3
Dates et heures de disponibilité (au moins 3 journées).
Choix 1 *

AnnéeMoisJour
*

JourSoirNuit
Choix 2*

AnnéeMoisJour
*

JourSoirNuit
Choix 3*

AnnéeMoisJour
*

JourSoirNuit
Si vous avez une contrainte d'horaire, veuillez nous le spécifier s'il vous plait.
Quelles sont vos connaissances de cette ou ces profession(s)? Sélectionnez toutes les réponses pertinentes.*

Je connais une personne qui travaille dans ce domaine et qui est prête à m'accueillirJ’ai fait des recherches pour mon orientation professionnelle et ce domaine m’intéresseJ’ai discuté avec mon conseiller en orientation et ce domaine m’intéresseJ’ai effectué un travail ou une présentation sur cette profession et je souhaite mieux connaître la réalité de ce métierJ’ai suivi des cours dans ce domaine et je souhaite mieux connaître la réalité de ce métierAutre
Veuillez préciser*
Prénom*
Nom de famille*
Si vous connaissez d'autres informations pertinentes à nous transmettre

ProfessionNuméro de téléphoneCourrielAutre
Profession
Numéro de téléphone
Format: (000) 000-0000.
Courriel
Veuillez préciser
Que souhaitez-vous retirer de cette expérience? Quelle réponse souhaitez-vous trouver durant cette journée d'observation?*
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