Clone of Signalement de surdoses Laurentides

Signalement de surdoses Laurentides
Informations sur le déclarant
Vous êtes ?
Vous êtes ?
Nom du déclarant (non obligatoire)

PrénomNom de famille
Est-ce votre premier signalement de surdose via l'application ?
Saisir le code partenaire attribué par la santé publique
Établissement / Organisme / Service
Prénom Nom
Téléphone
Courriel
Est-ce que la personne qui a fait la surdose accepte d'être contactée ou souhaite rester anonyme ?
Nom du patient

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone du patient
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
NAM du patient
Description de la victime
Sexe
Âge de la victime (non obligatoire)
Si l'âge précis est inconnu ou ne souhaite pas être partagé, quelle est la tranche d'âge de la victime ?
Description de l'événement
Date de signalement

AnnéeMoisJour
Date de la surdose

AnnéeMoisJour
Lieu de la surdose

Autre (précisez)
Ville où a eu lieu la surdose
La victime a consommé
Si consommation avec d'autres personnes
Combien d'autres personnes ont consommé le(s) même(s) produit(s) en même temps ?
Combien de ces personnes ont fait une surdose ou on eu des symptômes similaires ?
Détails sur la substance consommée
Provenance de la substance achetée
Préciser la marque et / ou nom commercial indiqué(s) sur l'emballage de la (des) substance(s) (s'il y a lieu)
Catégories de substance consommée (plusieurs choix possibles)

Autre (précisez)
Quel(s) stimulant(s) a été consommé (plusieurs choix possibles) ?

Autre (précisez)
Quel(s) dépresseur(s) a été consommé (plusieurs choix possibles) ?

Autres opioïdes (précisez : ex. Dilaudid, Oxycodone, Codéine)
Quel(s) hallucinogène(s) a été consommé (plusieurs choix possibles) ?

Autre (précisez)
Quelle(s) autre(s) substance(s) a / ont été consommée(s) ? Précisez
Quel est le mode de consommation (plusieurs choix possibles) ?
Quelle est la texture de la substance (plusieurs choix possibles)?

Autre (précisez)
Quelle est la forme du(des) comprimé(s) ?
Vous pouvez vous aider avec les images ci-dessous
Quelle est la (les) couleur(s) de la (des) substances ?
Ajouter une photo de la substance si disponible

Cancelof
Ajouter une vidéo de la substance si disponible

Cancelof
Description des symptômes
Quels sont les effets secondaires et/ou indésirables ressentis ou constatés (plusieurs choix possibles) ?
Signes de ralentissement (plusieurs choix possibles)
Autre (précisez)
Signes de stimulation (plusieurs choix possibles)
Autre (précisez)
Changements de la perception de la réalité
Autre (précisez)
Intervention(s) réalisée(s)
Y-a-t'il eu utilisation de naloxone ?
Combien de doses de naloxone ont-elles été administrées ?
Est-ce que la personne a réagi positivement à la naloxone ?
La personne a-t-elle été transportée vers un centre hospitalier ?
La personne est-elle décédée ?
Should be Empty:

Informations sur le déclarant

Description de la victime

Description de l'événement

Si consommation avec d'autres personnes

Détails sur la substance consommée

Description des symptômes

Intervention(s) réalisée(s)